Наблюдения последних лет свидетельствуют о том, что у большинства пациентов пузырчатка характеризуется длительным хроническим течением с частыми рецидивами, которые плохо поддаются лечению привычными методами и средствами терапии [30].
В истории лечения пузырчатки разделяют три эры: достероидную (до 1962 г.), кортикостероидную (1962-1982), эру применения кортикостероидов с адъювантами (метотрексат, азатиоприн, циклофосфан, препараты золота, циклоспорин, плазмоферез и др.) [318; 340; 444]. Возможность лечения больных истинной пузырчаткой появилась лишь с середины 50-х годов прошлого столетия после создания глюкокортикостероидных и цитостатических препаратов [39].
Глюкокортикоиды являются основным средством лечения больных пузырчаткой [128]. Успех лечения глюкокортикоидами зависит от сроков начала применения препаратов и дозы. Чем раньше начато лечение от момента заболевания, чем лучше подобраны дозы глюкокортикостероидов, тем больше возможности получить длительную ремиссию, а в ряде случаев вылечить больных, однако существование гормонорезистентных форм в кортикостероидную эру требовало дополнительной терапии с применением иммунодепрессантов (цитостатиков) [157; 194; 208; 264; 385; 526].
Наиболее широкое применение получил метотрексат, азатиоприн (имуран), циклофосфамид, а в последние годы – циклоспорин. Их назначение ограничено их побочными эффектами и осложнениями. Эти лекарственные средства являются высокоэффективными препаратами, но, к сожалению, короткодействующими и небезопасными. Так, длительное использование цитостатиков ассоциировано со злокачественными и септическими заболеваниями [129] поэтому препаратами выбора в лечении пузырчатки остаются глюкокортикостероиды, но перечень осложнений от их применения тоже достаточно велик: стероидный диабет, стероидная язва, остеопороз, стероидный васкулит, гипертония, стероидорезистентность, пиодермия [299].
Некоторые зарубежные авторы рекомендуют при пузырчатке больным активной генерализованной формой назначать от 150-180 до 360 мг преднизолона в сутки. Если в течение 1 нед. при дозе 240 мг/кг терапевтический эффект отсутствует, то B. Berookhim (2014) предлагает увеличить дозу препарата до 300 мг/кг [345]. Автор считает возможным вводить указанные дозы преднизолона больным амбулаторно. В Российской Федерации при лечении больных пузырчаткой применяют более низкие ударные дозы глюкокортикоидов [264]. Лечение начинают только в условиях специализированного стационара или отделении интенсивной терапии. А. Л. Машкиллейсон [158] рекомендовал разовую максимальную дозу преднизолона 60–80–100 мг в сутки. Если доза до 100 мг преднизолона в течение 4 - 6 дней не способствует улучшению, ее следует увеличить иногда в 2 раза и больше.
И. А. Куклин [128] считает целесообразной дозу 100-150 мг в сутки. По мнению О.Ф. Рабинович [196], начальная суточная доза преднизолона, составляющая 100 мг и выше, является рискованной.
При лечении больных пузырчаткой с применением глюкокотрикостеридов необходимо проводить заместительную терапию препаратами, содержащими калий (калия оротат, аспаркам, панангин), кальций; анаболическими стероидами (метандростеналон, неробол, ретаболил). В пище больных должно быть много белков и витаминов. В отдельных случаях возникает необходимость в парентеральном питании [35].
Одним из методов адъювантной терапии пузырчатки является применение терапии с использованием иммуноглобулинов [39; 97; 125]. На сегодняшний день благодаря быстрому развитию генной инженерии можно ожидать рекомбинантных антигенов для альтернативной кортикостероидам терапии.
В специальной литературе представлены очень ограниченные сведения о местной терапии пузырчатки. Из наружных методов лечения заслуживают внимания: применение кортикостероидных кремов, орошение эрозивной поверхности аэрозолем, содержащим глюкокортикоиды, смазывание очагов анилиновыми красителями (2 % раствор метиленового синего, бриллиантового зеленого, жидкость Кастелани), припудривание дерматолом, при инфицировании эрозий- синтомициновая эмульсия и др. Полезны также теплые ванны из слабого раствора (1:6000 - 1:8000) пермаганата калия, а при обширных эрозиях на слизистых оболочках рта - орошение слабым раствором пермаганата калия, борной кислоты, соды с добавлением 0,25 - 0,5 % раствора новокаина, танин.
Однако, выше мы показали, что восстановление эпидермиса непосредственно связано с делением клеток преимущественно базального слоя. В физиологических условиях усиление пролиферации клеток сопровождается ускорением их миграции вдоль базальной мембраны, что обеспечивает равномерное распределение кератиноцитов вдоль всего пласта эпидермиса. В условиях патологии, эти процессы не только сдерживаются продолжающейся воспалительной реакцией в эпидермисе и дерме, поддерживаются иммуносупрессивным воздействием системно применяемых препаратов, но и часто являются следствием недостаточной эффективности традиционных методов топической терапии, не обеспечивающих заживляющий эффект [39; 163].
Так, эрозии на слизистой оболочке полости рта и коже заживают гораздо медленнее, течение заболевания осложняется за счет присоединения инфекции, особенно при низком уровне гигиены, интенсивном кариозном процессе [149]. У таких пациентов нередко формируется резистентность к традиционным средствам терапии, в связи с чем, в лечении таких пациентов все чаще применяют нетрадиционные немедикаментозные методы, включая лазерную терапию [91].
При этом, топическая терапия поражений кожи и слизистых оболочек полости рта заключается в назначении ванночек и примочек с раствором антисептиков, новокаина, смазывании эрозий метиленовым синим, краской Кастеллани, обработке маслом шиповника и облепихи [40; 73; 242]. Эффект такой терапии ничтожно мал, поcкольку перечисленные средства быстро смываются слюной и не имеют сколько-нибудь значимого лечебного действия [270]. Вместе с этим, важность ускорения эпителизации эрозий при пузырчатке переоценить невозможно, это позволяет ускорить выздоровление и улучшить качество жизни пациента.
Основываясь на представленных нами ранее сведениях литературы, можно утверждать, что иммунная система человека представлена тремя уровнями: органным, клеточным и молекулярным со сложнейшими взаимодействиями между ними. Поломки в структуре и функции иммунной системы приводят к развитию иммунодефицитов различного типа, аутоиммунным заболеваниям или реакции гиперчувствительности. Иммунодефицит на генетическом уровне может проявиться в любом возрасте в виде аутоиммунного заболевания. К сожалению, ни одно из заболеваний иммунной системы медицина еще не научилась излечивать, а только применять заместительную терапию.
Главной проблемой остаётся выход на терапию с направленным на те или иные механизмы воздействия. Одним из наиболее слабых мест в лечении больных пузырчаткой является местная терапия. Зачастую эрозии появляются как первый симптом заболевания, их наличие определяет степень тяжести заболевания, а темпы разрешения являются показателем эффективности терапии. Поэтому разработка и применение дополнительных способов и средств наружной терапии выглядит патогенетически обоснованной. Но, в доступной литературе не нашлось сведений о применении ранозаживляющих средств, учитывающих иммунопатогенез раневого процесса с оценкой локальной активности иммунной системы, что определяет актуальность планируемого научного исследования.
Это обстоятельство обуславливает актуальность уточнения корреляций между тяжестью клинических проявлений заболевания и состоянием имунной системы (локально и в целом). Так, в отношении вульгарной пузырчатки, прослеживаются противоречия в ассоциативной роли групп цитокинов IL-10; IL-12; IL-17; IL-22; IL-23; IL-31 и IFN-γ; TNF-a и мало сведений о диагностической ценности эрозий и серозного экссудата, роли апоптоза и аноикиса в поддержании эрозивно-язвенных клинических проявлений и развития более грозных системных осложнений.
Таким образом, складывается представление о том, что эффективное лечение вышеперечисленных заболеваний и прогноз их течения зависят от ранней диагностики. Помимо визуальных и общеклинических исследований, наибольшей информативностью выделяются гистологические, иммуногистохимические и молекулярно-биологические методы.
На этом фоне остаётся актуальным установление связи иммунопатогенетических звеньев вульгарной пузырчатки и оптимизации терапии эрозивно-язвенных поражений кожи, потребность быстрого заживления эрозий с целью прекращения потери белка и развития осложнений заболевания, нередко ведущих к смерти больных. Все это обосновывает актуальность исследований по установлению степени иммунных нарушений в коже больных пузырчаткой с целью обоснования применения методов прецизионной диагностики и разработки новых эффективных способов топической терапии.
