Медицинская наука развивается интенсивно и экстенсивно. Это сопровождается появлением новых терминов и подходов. Так, термин «персонализированная медицина» был введен впервые в 1998 г. Медицина будущего – это медицина «трех П»: предиктивная, превентивная и персонализированная [282], впоследствии он был расширен до медицины «пяти П», объединяющей «три П» с партисипативной и прецизионной медициной [278].
Лауреат Нобелевской премии Ж. Доссе (1980), предложивший термин «предиктивная», отмечал, что главная цель медицины – предотвратить заболевания. Предиктивная медицина (от лат. predictio – предсказывать) подразумевает все виды прогнозирования развития состояния здоровья пациента или группы пациентов. Современная диагностика находится на таком уровне развития, что крылатая фраза: «Здоровых нет – есть недообследованные» стала реальностью. Чтобы получить возможность предупредить развитие болезни, ее необходимо спрогнозировать, что приводит к существенной экономии материальных и кадровых ресурсов [495].
Главная задача превентивной медицины (от лат. praeventio – опережаю, предупреждаю) – профилактика наступления патологического состояния или перехода его на следующую ступень [234].
Максимальная персонализация всех предиктивных, превентивных и лечебных мероприятий стала возможной только на современном уровне научного прогресса, хотя еще задолго до этого персонализированная медицина обсуждалась, как значимая [183]. Матвей Мудров еще в XVIII в. ввел в практику составление истории болезни, в рамках которой настоящее заболевание рассматривалось как результат воздействия средовых и наследственных факторов.
Термин «прецизионная медицина» появился сравнительно недавно и объединил подходы классической медицины с современными подходами, основанными на генетической и молекулярной диагностике [535]. Появление прецизионной медицины связано с развитием медико-биологических и информационных технологий [279].
В книге К. Кристенсена и Дж. Гроссмана «Инновационное предсказание» (2009) впервые появляется сам термин «прецизионная медицина», затем он употребляется в докладе «На пути к точной медицине» Института медицины национальной академии наук США (2011), а в 2015 г. предлагался план «Национальной программы по точной медицине» [524], где предпочтительным было изучение биологических образцов, полученных от участников исследований (добровольцев) для изучения широкого спектра заболеваний [391; 620].
В XX в. открытие ДНК и изучение ее функций, заложило фундамент для дальнейшего развития технологий, позволяющих получить подробную информацию о структуре и функциях всех молекул клетки [420].
Сегодня, совершенствование системы раннего выявления заболеваний вообще и кожи в частности имеет высокую социальную значимость и является одной из приоритетных целей государственной политики в области охраны здоровья граждан Российской Федерации, что отражено в Указе Президента РФ В.В. Путина от 7 мая 2018 года №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года», согласно которому важной задачей диагностики является выявление заболеваний на ранних стадиях процесса, за счет внедрения новых диагностических технологий [247].
На данный момент существует множество общепризнанных методов ранней диагностики тяжелых заболеваний кожи. Как правило их диагностика часто начинается с инвазивного отбора образца крови пациента из срединно-локтевой вены, с последующим анализом для выявления отклонений от нормы разных показателей крови или наличия определенных, связанных с болезнью клеток и биомаркеров [159].
Тенденции развития науки наглядно демонстрируют, что ее достижения связаны с новыми технологиями исследовательской деятельности и продиктованы высоким спросом на ускоренное появление как отдельных научных открытий, так и их скорейшее внедрение в практику.
Продолжающаяся модернизация здравоохранения ориентирована на развитие высокотехнологичных и высокоэффективных методов диагностики и лечения, а также на оперативное внедрение научных разработок в практику. Дерматология в этом вопросе – не исключение. Представителями отечественной и зарубежной школ дерматологии уже многое сделано для обеспечения объективных представлений о морфофункциональных особенностях кожи человека. При этом следует помнить, что кожа является еще и самостоятельным органом иммунной системы. Обладая многообразием иммунокомпетентных клеток, кооперирующихся между собой с помощью комплементарных структур на поверхности и при участии иммунорегуляторных цитокинов, кожа представляет собой активный иммунный орган, в котором резидентные и рециркулирующие клетки эпидермиса и дермы способны инициировать воспалительные процессы как всего организма [104], так и in situ [27], которые проявляются морфологическими изменениями, видимыми невооруженным глазом [27].
Действительно, все органы, ткани и отдельные клетки в организме человека оставляют сообщения о своем биологическом статусе и функциональном состоянии в виде молекул, поступающих в кровоток [826]. Однако, существующие анализы крови часто не могут помочь диагностировать события на уровне клеток в воспалительном инфильтрате. Поэтому, в сложных случаях, тяжелых и рефрактерных формах заболеваний можно не разглядеть во время особенности локального состояния кожи.
Большинство подобных проблем может быть решено благодаря новой концепции медицинской диагностики, основанной на диагностике in vivo в реальном времени, прямо из инфильтрата, путём отбора биопсийного материала кожи, разделения его на отдельные клетки с целью выявления специфичных маркеров активности воспалительного процесса. Эта идея основана на сравнительно статичном состоянии инфильтрата, которое в отличие от циркулирующего резерва крови не меняется быстро, но даёт объективное представление о происходящих в коже процессах. Это стало возможным благодаря интеграции последних достижений в области дерматологии, иммунологии, цитологии, молекулярной биологии и методов оценки обнаруживаемых явлений.
К информации о заболевании добавляются данные молекулярного фенотипа, полученные c использованием целевых панелей биомаркеров [234].
Помимо того, что возрастает точность диагностических манипуляций, такая диагностика отвечает всем требованиям предъявляемым к таргетной терапии. Это такая форма таргетной терапии, которая основана на предшествующем диагнозе и при которой используют информацию о молекулах внутренней среды человека для предотвращения, диагностики и лечения заболеваний [159]. Иными словами, терапия становится ориентированной на конкретные целевые молекулы в клетках пациента, а обнаружение новых сведений об особенностях заболевания позволяют сэкономить не только финансовые ресурсы, но и время на лечение и реабилитацию [282]. На этом основании разрабатываются новые протоколы терапии, представляющие собой оптимальную модель прецизионной медицины, так как она основана на описании симптомов, функций, этиологических агентов на молекулярном уровне и, соответственно этому, вмешаться в лечение [278; 646].
Отдельным видом прецизионной терапии является применение биомедицинских клеточных продуктов, их дериватов и медицинских изделий на их основе. В мире уже существует ряд биомедицинских клеточных продуктов, разрешенных к применению, однако это – продукты на основе аллогенных клеток человека. При персонализированном подходе используются аутологичные клетки, т.е. клетки, при применении которых донор и реципиент – одно и то же лицо. Однако, клетки и молекулы их активности могут быть получены из разных тканей других видов животных и могут быть использованы с разными целями [159].
Применение этих научных данных, учитывающих персональные особенности пациента, позволяет создать персонализированный продукт здравоохранения, т.е. реализовать классический принцип – лечить не болезнь, а больного – на основе современных технологизированных подходов и рассмотреть его использование.
Разговор о прецизионной диагностике и терапии невозможен без упоминания биомаркеров – биологических признаков, которые можно с высокой степенью достоверности качественно и количественно оценить и в результате этой оценки идентифицировать конкретный патологический или физиологический процесс в организме человека либо оценить биологический ответ на лекарственное средство [739].
В рамках обсуждаемой темы биомаркеры выполняют множество функций. Предиктивная функция состоит в оценке рисков развития патологии в будущем, скрининговая функция актуальна во время медосмотров, диагностическая – при выяснении стадии настоящего заболевания, терапевтическая – при назначении соответствующего лечения и, наконец, контролирующая функция – при оценке эффективности проводимой терапии. Несомненно, именно изучение специфичных для различных заболеваний молекул дало толчок к появлению мультитаргетной терапии [282].
По мнению ряда авторов, необходимо внимательно изучать пациента на молекулярном уровне с определением состояния всех звеньев его иммунитета и на всех стадиях заболевания. По результатам этих исследований становится возможным с высокой вероятностью предсказать индивидуальную реакцию на иммуномодулирующую терапию [304].
Таким образом, не забывая о значении правильно проведенного сбора анамнезов morbi и vitae, визуальной оценки состояния кожи, фокус на необходимость лечить не болезнь, а больного, открывает большие возможности, особенно при использовании технологий. Индивидуализированный прецизионный подход к каждому пациенту, синтезирующий классические и инновационные достижения научного прогресса, позволит сделать практическую медицину, и дерматологию, в частности, эффективнее.
Особое значение прецизионный подход приобрел при внедрении в клиническую практику репаративных клеточных технологий. Возможность использования ксеногенных объектов в качестве сырья для создания биотехнологических средств побуждает исследователей искать новые источники стволовых клеток и синтезируемых ими молекул. Такими источниками являются, прежде всего эмбриональные ткани животных, как легко восполняемые ресурсы клеток фенотипа CD34+ [64; 566].
Но, прецизионная медицина не ограничивается однократным созданием персонализированного продукта [159]. Классические дерматологические подходы к ранозаживлению основываются на различных видах наружной терапии, направленной на скорейшее закрытие тканевого дефекта «любой ценой», в том числе и с формированием рубца. И поскольку основные звенья эволюции раны трактуются с позиций скрытой хронической аутоиммунной патологии [15], терапевтические мероприятия часто сводятся к антибактериальным и иммуносупрессивным воздействиям. Но, поскольку исследованиями некоторых авторов [15; 269] было установлено участие иммунной системы в регуляции процессов репарации тканей, представляет интерес поиск способов влияния (стимуляции) этих процессов.
