Так, заболеваемость красным плоским лишаем в Российской Федерации среди лиц в возрасте 18 лет и старше в 2014 году составляла 12,7 случая на 100 000 населения с наибольшей частотой встречаемости у людей трудоспособного возраста – 30–60 лет. Федеральные клинические рекомендации по специальности дерматовенерология за 2015 год рекомендуют дерматологам диагностировать красный плоский лишай, согласно критериям, наблюдаемым при визуальном осмотре сыпи.
Рисунок 4.1. Клиническая демонстрация локального статуса п-ки Меркуловой Г.А., 57 лет от 12 ноября 2016 года
Одновременно демонстрируются цитоиммунограмма инфильтратов кожи данной пациентки (табл. 4.1).
Таблица 4.1. Сравнительная характеристика информативности цитоиммунограммы кожи пациентки Меркуловой Г.А., 57 лет от 12 ноября 2016 года № 138/4 с критериями визуальной диагностики
В представленном примере констатируется факт количественного и функционального состояния клеток основных субпопуляций кожи. Причём, у конкретной пациентки, с ее уникальными особенностями кожи и всего организма. Фактически, фотография сыпи информирует о локальном статусе, но не содержит информации о состоянии клеток, формирующих наблюдаемые элементы сыпи. Между тем «выбор метода лечения красного плоского лишая, – согласно рекомендациям, – зависит от степени выраженности и локализации клинических проявлений, формы и длительности заболевания, сведений об эффективности ранее проводимой терапии». Стало быть, это зависит от субъективного и эмпирического восприятия доктора, а не от объективной количественно-функциональной характеристики клеток кожи пациента. Очевидно, это связано с тем, что наружная и системная терапия универсальны и не учитывают фактического состояния клеток кожи у одного, отдельно взятого пациента. А ведь они есть.
Так, только по одному показателю цитоиммунограммы кожи, можно проследить, что количество активированных кератиноцитов в биоптате из инфильтрата до лечения пациентки составляло 29,7 %, а после традиционного лечения (согласно Рекомендациям), 8,9 % (рис. 4.2)
Рисунок 4.2. Сравнительная характеристика относительного количества жизнеспособных активированных кератиноцитов (фенотип CD49f+HLA-DR+) в суспензии клеток биоптата кожи пациентки Меркуловой Г.А., 57 лет от 12 ноября 2016 года № 138/4 и 27 ноября 2016 года № 138/5, полученная методом проточной цитометрии
Предлагаемый способ оценки получения цитоиммунограмм кожи, является не только решением важной задачи с точки зрения научных изысканий, но и позволяет дерматологу получить дополнительную объективную информацию о возможном наличии аутоиммунного пролиферативного процесса в инфильтрате кожи пациента и учитывать эти результаты как критерий эффективности проводимого лечения.
Согласно тем же рекомендациям, псориаз – системное иммуноассоциированное заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией эпидермоцитов и нарушением их дифференцировки, иммунными реакциями в дерме и синовиальных оболочках, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, хемокинами; частыми патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата.
Однако как доктор сможет увидеть «пролиферацию эпидермоцитов» или воспалительную реакцию в дерме, не понятно. А как сможет при планировании лечения учесть «связь между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, хемокинами», не ясно вдвойне.
Для состояния иммунитета больного и его кожи «безусловное значение имеют наследственная предрасположенность, нарушения функции иммунной, эндокринной, нервной систем, неблагоприятное воздействие факторов внешней среды и нередкое сочетание с системными заболеваниями, включая метаболический синдром, сахарный диабет II типа, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, патологию гепатобилиарной системы и др.».
Один из таких пациентов демонстрирует следующие показатели цитоиммунограммы кожи (табл. 4.2).
Таблица 4.2. Сравнительная характеристика информативности цитоиммунограммы кожи п-та Бахтышева А.А., 51 год от 2 июня 2018 года № 89/2 с критериями визуальной диагностики
Рисунок 4.3. Клиническая демонстрация локального статуса пациента Бахтышева А.А., 51 год от 2 июня 2018 года № 89/2
Общепринято дерматологической общественностью в 2022 году, как и несколько тысяч лет назад, что «диагноз псориаз устанавливают на основании клинической картины заболевания, выявления симптомов псориатической триады, наличия феномена Кебнера (появление элементов спустя некоторое время после травмы кожи)». Но на конец 2021 года население Земли составляло 7 948 118 521 человек, а «появлением на коже папулезных элементов розово-красного цвета с четкими границами, склонных к слиянию и образованию бляшек различных очертаний и величины, покрытых серебристо-белыми чешуйками, преимущественно на волосистой части головы, разгибательной поверхности локтевых, коленных суставов, в области поясницы, крестца с зудом различной степени интенсивности», обеспокоен только данный пациент. В свою очередь, лечащему доктору, требуется оценить состав клеток всех видов в биоптате кожи для того, чтобы зафиксировать картину на уровне клеток до лечения.
Как выражены функции клеток каждого вида, что создали такую клиническую картину? При сопоставлении свойства выявленного фенотипа с наличием разрешенных к применению лекарственных препаратов, направленно действующих на обнаруженные значения, лечение больного приобретет осознанный и предметный характер. Если же таковые (препараты направленного действия) еще не разработаны, то цитоиммунограмма кожи данного пациента может быть использована для объективной оценки эффективности проведенного лечения (для этого необходим повторный анализ), а также с целью фиксации сведений о состоянии его кожи в динамике хронического заболевания (рис. 4.4).
Рисунок 4.4. Сравнительная характеристика относительного количества жизнеспособных активированных внутриэпидермальных макрофагов (фенотип CD207+CD80–HLA-DR+) в суспензии клеток биоптата кожи Бахтышева А.А., 51 год от 2 июня 2018 года № 89/2 и 17 июня 2018 года № 89/3, полученная методом проточной цитометрии
Заболевание рассматривается многими авторами как ранняя форма грибовидного микоза, при этом частота дальнейшей злокачественной трансформации значительно варьирует – от 0 до 40 % (в среднем – около 10 %). Довольно большой «разбег» в статистике озлокачествления, особенно если учесть то, что грибовидный микоз – это первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома кожи, то есть та, которая берет свое начало в клетках эпидермиса.
Вооружившись знаниями о том, как выглядят эти два разных по тактике лечения заболевания, можно встретиться с реальным пациентом (рис. 4.5) и признаками дифференциальной диагностики её состояния (табл. 4.3).
Таблица 4.3. Сравнение клинических признаков диагнозов парапсориаз и грибовидный микоз
Рисунок 4.5. Клиническая демонстрация локального статуса п-ки от 12 декабря 2017 года № 23/1 Доронина И.В., 43 года
Так какой диагноз у этой женщины и, что ей рекомендовать в плане дополнительного обследования и лечения? Между тем ее анализ цитоиммунограммы кожи показывает следующее (табл. 4.4).
Таблица 4.4. Сравнительная характеристика информативности цитоиммунограммы кожи п-ки от 12 декабря 2017 года № 23/1 Доронина И.В., 43 года с критериями визуальной диагностики
Хроническая стадия заболевания характеризуется инфильтрацией и усилением кожного рисунка пораженного участка, поствоспалительной гипо- и гиперпигментацией. Постоянными признаками экземы являются зуд, усиливающийся при обострении заболевания, жжение, болезненность в очагах поражения.
Описанные симптомы характеризуют если не четверть, то довольно обширную часть заболеваний кожи. А ведь речь идет о заболевании, в общей структуре патологии кожи составляющем до 40 %.
Как и при большинстве других заболеваний кожи, гистологическое исследование биоптатов кожи проводится с целью дифференциальной диагностики. Но не для подбора лечения, что странно.
При остром процессе наблюдается спонгиоз, большое количество мелких пузырьков в эпидермисе; внутриклеточный отек в клетках шиповатого слоя; в дерме – расширение сосудов поверхностной сосудистой сети, отек сосочков и лимфоидно-клеточная инфильтрация вокруг сосудов. При хроническом процессе в дерме наблюдается периваскулярный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, фибробластов, гистиоцитов, эозинофилов; в эпидермисе – акантоз, гиперкератоз, паракератоз, незначительный отек.
Рисунок 4.6. Клиническая демонстрация локального статуса от 3 ноября 2014 года № 39/2 Ловсов В.В., 48 лет
Цитоиммунограмма кожи позволяет добавить к данному описанию еще и функциональную характеристику клеток кожи, особенно необходимую для оценки состояния кожи, как активно функционирующей ткани, в возрастной группе пациентов, на долю которых приходится более половины среди всех заболевающих.
Таблица 4.5. Сравнительная характеристика информативности цитоиммунограммы кожи от 3 ноября 2014 года № 39/2 Ловсов В.В., 48 лет с критериями визуальной диагностики
Рисунок 4.7. Сравнительная характеристика относительного количества жизнеспособных активированных тучных клеток (фенотип CD249+CD63+) в суспензии клеток биоптата кожи пациента от 3 ноября 2014 года № 39/2 Ловсов В.В., 48 лет и от 18 ноября 2014 года № 39/3, полученная методом проточной цитометрии
Атопический дерматит – мультифакториальное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением и возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения.
При всей изученности патогенеза, междисциплинарности подходов к проблеме атопического дерматита, педиатрической, аллергологической, иммунологической и, разумеется, дерматологической точек зрения… «в сложных случаях при проведении дифференциального диагноза проводят гистологическое исследование биоптатов кожи».
Что дает знание о гистологической картине фиксированной кожи и почему только в сложных случаях осуществляется эта несложная процедура – забор биоптата кожи, не понятно.
Какое заключение ждет дерматолог от патоморфолога, и каким образом это поможет клиницисту в назначении лечения? Будет ли учитывать доктор сведения, полученные при описании стекол гистологического препарата? Возьмет ли повторно биоптат, и если да, то что ему это даст дополнительно?
Согласно рекомендациям, был взят биоптат кожи у пациента с тяжелой формой атопического дерматита для оценки функциональных свойств клеток эпидермиса и дермы в очаге поражения, особенно с учетом того, что очаг занимал всю площадь кожи.
Рисунок 4.8. Клиническая демонстрация локального статуса п-ки Лаптевой А.В., 26 лет, от 12 декабря 2014 года № 11/2
Таблица 4.6. Сравнительная характеристика информативности цитоиммунограммы кожи от 12 декабря 2014 года № 11/2 Лаптева А.В., 26 лет с критериями визуальной диагностики
Рисунок 4.9. Сравнительная характеристика относительного количества жизнеспособных активированных фибробластов (фенотип CD45–СD14–CD44+) в суспензии клеток биоптата кожи пациентки Лаптевой А.В., 26 лет от 12 декабря 2014 года № 11/2, от 10 января 2015 года № 11/4 и от 25 января 2015 года № 11/5, полученная методом проточной цитометрии
Грибовидный микоз – первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома кожи, характеризующаяся пролиферацией малых и средних Т-лимфоцитов с церебриформными ядрами.
Согласно тем же Рекомендациям, диагноз устанавливается на основании комплексной оценки клинической картины заболевания, гистологического и иммунофенотипического исследования биоптатов из очагов поражения кожи.
Вместе с тем «в настоящее время не существует единых общепринятых диагностических критериев, а клинические руководства значительно различаются между собой в объеме рекомендуемых исследований, необходимых для постановки диагноза грибовидный микоз», – написано в издании.
Клиническое обследование пациента только дает возможность заподозрить грибовидный микоз и определить стадию заболевания. Но для повышения достоверности даже гистологического исследования все-таки рекомендуется «проведение нескольких биопсий из разных очагов и повторных биопсий через 2–4 недели (без назначения наружной терапии)».
Однако, несмотря на рациональное зерно здравомыслия, которое можно наблюдать при подходе к диагностике и лечению хотя бы грибовидного микоза, остается неясной практикоориентированность ожидаемых результатов биопсий и их патоморфологического исследования. Рекомендовано считать основными диагностическими критериями следующее:
наличие в инфильтрате плеоморфных («церебриформных») лимфоидных клеток малых и средних размеров;
наличие лимфоидных клеток, располагающихся цепочкой в базальном ряду эпидермиса (три и более);
наличие интраэпидермальных лимфоцитов, окруженных светлым перинуклеарным ободком (haloed lymphocytes);
повышенное количество интраэпидермальных лимфоцитов при отсутствии спонгиоза («диспропорциональный эпидермотропизм»);
размер эпидермальных лимфоцитов больше, чем дермальных;
внутриэпидермальные скопления лимфоцитов (микроабсцессы Потрие);
фиброз и/или отек сосочковой части дермы.
Бесспорно, эти утверждения подтверждаются годами и тысячами клинических наблюдений – колоссальный труд исследователей, сопоставляющих клиническую картину заболевания с повторяющимися патоморфологическими сведениями биопсий, полученных из кожи пациентов. На каком-то этапе эти сведения стали узнаваемыми, а затем и прогнозируемыми?
Для следующего шага, а именно лечения, требуется нечто большее, чем констатация состояния клеток в статике, ведь речь идет о фиксированной ткани. Гораздо информативнее будет функциональная характеристика. Она учитывает не только общеизвестные сведения о состоянии инфильтрата из α/β Т-хелперов, имеющих иммунофенотип βF1+CD3+CD4+CD5+CD7+CD8–CD45RO+ или, реже встречаемые, Т-цитотоксический (βF1+CD3+CD4–CD5+CD8+) и γ/δ (βF1–CD3+CD4–CD5+CD8+) фенотипы, но и индивидуальные особенности конкретного пациента.
Рисунок 4.9. Клиническая демонстрация локального статуса от 23 мая 2013 года № 98/1 Ковригина Т.И., 56 лет
Разумеется, результаты исследования необходимо оценивать в комплексе с другими диагностическими методами и клинической картиной, так как доминантный клон Т-лимфоцитов, представленный в цитоиммунограмме данной пациентки функционально активными клетками, может обнаруживаться и в группе так называемых клональных дерматозов. И, конечно, такой диагноз, как грибовидный микоз, может быть установлен только при тщательной клинико-морфологической корреляции. Однако теперь еще и с функциональными характеристиками клеток первичного опухолевого клона.
Таблица 4.7. Сравнительная характеристика информативности цитоиммунограммы кожи от 23 мая 2013 года № 98/1 Ковригина Т.И., 56 лет с критериями визуальной диагностики
Расширение возможностей проточной цитометрии до практического использования в дерматологии значительно увеличивает не только точность оценки диагностически-значимых моментов, поскольку позволяет провести многопараметрический анализ клеток кожи с достоверностью только в одной пробе одного пациента, но и позволяет проводить эту оценку в динамике наблюдений (рис. 4.10).
Рисунок 4.10. Сравнительная характеристика относительного количества жизнеспособных активированных кератиноцитов (фенотип CD49+HLA-DR+) в суспензии клеток биоптата кожи пациентки Ковригиной Т.И., 56 лет от 23 мая 2013 года № 98/1, от 22 июня 2013 года № 98/3 и от 25 июля 2013 года № 98/4, полученная методом проточной цитометрии
Таким образом, подобными примерами обосновывается использование цитоиммунограмм кожи в качестве отправной точки перед началом лечения и по достижении клинической ремиссии, в качестве критериев результативности применяемых лекарств. Начало этой, более точной (выраженной в цифрах) диагностике положено, но уже сейчас оно закладывает основания для будущих практических реализаций.
